| |
|
| OCCUPANT DU LOGEMENT |
| |
Nom |
| |
|
| |
Prénom |
| |
|
| |
Rue |
| |
|
| |
Code postal |
| |
|
| |
Commune |
| |
|
| |
Téléphone |
| |
|
| |
|
| |
Age du chef de famille |
| |
moins de 20 ans 20-30 ans
31-40 ans 41-50 ans
51-60 ans 60-70 ans
70-80 ans Plus de 80 ans
|
| |
|
| |
Profession |
| |
Agriculteur-exploitant
Artisan commerçant chef d entreprise
Cadre prof. intellectuelle supérieur
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Retraité
Sans activité professionnel
|
| |
|
| |
Nom et adresse du propriétaire si vous êtes locataire |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Composition du ménage |
| |
Homme seul Femme seule Ménage
|
| |
|
| |
Nombre de personnes dans le foyer |
| |
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 pers. et plus
|
| |
|
| |
Nombre d'enfants |
| |
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
5 enfants et plus
|
| |
|
| |
Vous êtes |
| |
Usufruitier
Propriétaire
Hébergé gratuitement
Locataire
Logé en logement de fonction
|
| |
|
| |
Pour les locataires, montant du loyer mensuel |
| |
|
| |
|
| |
|
| CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT |
| |
|
| |
Date de construction |
| |
Avant 1914
1915-1947
1948-1974
1975-1990
Aprés 1990
|
| |
|
| |
Superficie du logement |
| |
Moins de 30 m2
35 à 54 m2
55 à 74 m2
75 à 94 m2
Supérieur à 95 m2
|
| |
|
| |
Nombre de chambre |
| |
1 2 3
4 5 6 et plus
|
| |
|
| |
Avez-vous bénéficié d'aide à l'amélioration de l'habitat (Anah) ? |
| |
Oui
|
| |
|
| |
Si oui, précisez l'année |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Présence de WC intérieur ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Présence de salle de bains ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Présence de chauffage central ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si oui, année de l'installation de la chaudiére |
| |
|
| |
Moins de 5 ans 5 à 10 ans Plus de 10 ans
|
| |
|
| |
type d'énergie |
| |
Gaz
Fuel
Electricité
Charbon
Bois
|
| |
|
| |
Vos murs sont-ils isolés ? |
| |
Oui Non Partiellement
|
| |
|
| |
Si oui, quelle épaisseur d'isolant (en cm) ? |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Vos plafonds sont-ils isolés ? |
| |
Oui Non Partiellement
|
| |
|
| |
Si oui, quelle épaisseur d'isolant (en cm) ? |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Présence de double vitrage ? |
| |
Oui Non Partiellement
|
| |
|
| |
Présence de matériaux dangereux dans le logement ? (plomb, amiante...) |
| |
Oui Non Ne sais pas
|
| |
|
| |
Si oui, nature ? |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
DPE (Diagnostic de Performance Energétique) existant ? |
| |
Oui Non Ne sais pas
|
| |
|
| |
Si oui, classe énergétique du logement |
| |
A B
C D
E F
G
|
| |
|
| VOTRE PROJET LOGEMENT |
| |
|
| |
Des travaux seraient-ils nécessaires dans votre logement ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si oui, de quelle nature ? |
| |
|
| |
Gros oeuvre |
| |
Maçonnerie
Restructuration
Agrandissement
Couverture/zinguerie
Charpente
Assainissement
|
| |
|
| |
Second oeuvre |
| |
Revêtement de sol
Isolation phonique
Electricité
|
| |
|
| |
Economie d'énergie |
| |
Isolation murs
Isolation couverture
Changement menuiseries
Chauffage
Ventilation
|
| |
|
| |
Energies renouvelables |
| |
Panneaux solaires
Bois et dérivés
Pompe à chaleur / Géothermie
|
| |
|
| |
Plomberie / sanitaires |
| |
Salle de bains
Installation de WC
Plomberie
|
| |
|
| |
Santé / adaptation |
| |
Traitement de l'humidité
Suppression de peinture au plomb
Douche adaptée
Barre de maintien
Monté d escalier
|
| |
|
| |
Façade |
| |
Ravalement de façade
Isolation par l extérieur
|
| |
|
| |
Souhaitez-vous réaliser ces travaux ? |
| |
Par un(e) ou plusieurs artisants ou entreprises
Par vous même
Ne souhaite pas
|
| |
|
| |
Depuis quand occupez-vous ce logement ? |
| |
Moins de 1 an
de 1 à 5 ans
de 6 à 10 ans
plus de 10 ans
A toujours vécu dans ce logement
|
| |
|
| |
Souhaitez-vous quitter votre logement ? |
| |
Oui
Non
|
| |
|
| |
Si oui, à quelle échéance ? |
| |
A court terme
A moyen terme
A long terme
|
| |
|
| |
Pour quelles raisons ? |
| |
un logement plus grand
un logement moins cher
un logement en meilleur état
un logement plus petit
devenir propriétaire
pour cause de vieillissement
professionnelles
départ à la retraite
un cadre de vie plus agréable
familiales
un logement locatif HLM
un logement locatif privé
|
| |
|
| |
Pour aller où ? |
| |
la même commune
une commune de la CAC
une commune du département
un autre département
|
| |
|
| |
Comment envisagez-vous le 'Grand âge' ? |
| |
rester dans mon logement
quitter mon logement
adapter mon logement actuel
maison de retraite
résidence logement
maison médicalisée
|
| |
|
| VOTRE PARCOURS RESIDENTIEL |
| |
|
| |
Depuis combien de temps habitez-vous cette commune ? |
| |
moins de 1 an
de 1 à 5 ans
de 6 à 10 ans
plus de 10 ans
|
| |
|
| |
Où habitiez-vous avant de venir dans ce logement ? |
| |
la même commune
une commune voisine
dans le département
autre département
|
| |
|
| |
Vous êtiez ? |
| |
locataire
propriétaire
hébergé
logement de fonction
chez les parents
|
| |
|
| |
Pour quelles raisons habitez vous cette commune ? |
| |
logement bon marché
proche des commerces/services
proche de votre travail
proche des écoles
cadre de vie agréable
vous y avez toujours vécu
famille habite à proximité
hasard ou opportunité
raison personnelle
|
| |
|
| |
Avez-vous facilement trouvé à vous loger ? |
| |
Oui
Non
|
| |
|
| |
Non, pourquoi ? |
| |
coût du logement
peu de propositions
coût des terrains
autre
|
| |
|
| |
Par quel réseau êtes-vous passés pour trouver votre logement ? |
| |
agence immobiliére/notaire
héritage ou donation
relations ou connaissances
petites annonces
services de la commune
organismes HLM
constructeur
particulier à particulier
employeur
autre
|
| |
|
| |
Si autre, précisez : |
| |
|
| |
|
| |
|
| VOTRE CADRE DE VIE |
| |
|
| |
Pour chacun des aspects suivants, pensez-vous que votre situation actuelle est 'Bonne', 'Moyenne' ou 'Mauvaise' : |
| |
|
| |
Bruit |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Circulation automobile |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Commerce |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Services de proximité (salons de coiffure, services postaux...) |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Commerces de proximité (boulangerie,épicerie...) |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Espace culturel ou sportif |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Espaces verts |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Sécurité |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Service à la santé |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Service à la petite enfance |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Services aux personnes âgées |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Transports en commun |
| |
Bon Moyenne Mauvaise
|
| |
|
| |
Fréquentez-vous les commerces de proximité ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si oui, lesquels ? |
| |
Boulanger
Primeur
Boucher
Fromager
Epicier
Poissonnier
Marché
Autre
|
| |
|
| |
Répondent-ils à vos besoins ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si non, pourquoi ? |
| |
Prix des produits
Choix des produits
Horaires d ouverture
Accès au commerce
Le stationnement
Autre
|
| |
|
| |
Utilisez-vous des services à la personne ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si oui, lesquels ? |
| |
Portage de repas
Aide à domicile
Aide soignant
Coiffeur
Autre
|
| |
|
| |
Répondent-ils à vos besoins ? |
| |
Oui Non
|
| |
|
| |
Si non, pourquoi ? |
| |
Ne connait pas le service
N en a pas l'usage
Autre
|
| |
|
| |
Selon vous, quels sont les besoins pour améliorer les conditions de vie dans votre commune ? |
| |
Maintient des commerces et services de proximité
Aide aux personnes âgées
Voirie-trottoir
Espaces verts
Pistes cyclables
Ecole
Services à domicile
Stationnement
Espace culturel ou sportif
Transport en commun
Sécurité routière
Protection patrimoine
Améliorer la propreté de la commune
Halte garderie-crèche
Espace jeux-jardin public
Sécurité des personnes
Maintien des commerces et services
Autre
|
| |
|
| |
Quels sont vos remarques complémentaires ? |
| |
|
| |
|
| |
|
| CRITERES D ELIGIBILITE AUX AIDES POUR LES PROPRIETAIRES OCCUPANTS |
| |
|
| |
Afin de mieux évaluer les aides de la future opération et à titre confidentiel, nous avons
besoin de connaitre le montant de vos ressources. Il s'agit d'une information destinée à promouvoir les
meilleurs conditions de subvention dans le cadre de l'OPAH.
|
| |
|
| |
Quel est le montant des ressources imposables mensuelles du foyer ? |
| |
moins de 750 €
de 751 à 1 000 €
de 1 001 à 1400 €
de 1 401 à 1 700 €
de 1 701 à 2 000 €
de 2 001 à 2 300 €
plus de 2 300 €
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
ATTENTION
Afin de ne pas perdre le bénéfice des aides
ne commencez pas les travaux avant l'accord de financement
RENSEIGNEZ-VOUS
|
| |
|
| |
*Enquête couverte par le secret statistique.
Questionnaire confidentiel et facultatif utilisé à des fins d'analyse statistique.
La loi N°76-617 du 6 janvier 1978 modifié relative à l'informatique,
aux fichiers et aux libertés, garentie aux individus un droit d'accès et de rectification sur les
informations les concernants,
en contactant le COMAL-PACT 51 - 16 boulevard Hippolythe Faure - 51000 CHALONS EN CHAMPAGNE*
COMAL-PACT 51 - Novembre 2009 - Duplicata sociale ou partielle ou diffusion soumises à autorisation.
|
| |
|
| |
|
| |
|
